L’institutionnalisation de la naissance par césarienne au Brésil et en France : composantes éducatives et sanitaires

Simone Santana da Silva, infirmière, professeure à l’Université d’État de Bahia, a soutenu une thèse de Doctorat le 12 novembre 2019 à l’Université de São Paulo. Il s’agit d’une recherche doctorale en co-tutelle entre l’Université de São Paulo et l’Université de Cergy-Pontoise qui portait sur le processus d’institutionnalisation de l’accouchement par césarienne au Brésil et en France selon une démarche socio-clinique institutionnelle.

Le jury était composé de Cinira Magali Fortuna – Professeure en Sciences infirmières, École de Sciences Infirmières de Ribeirão Preto, Université de São Paulo, Brésil (directrice de thèse pour le Brésil); Gilles Monceau – Professeur en Sciences de l’éducation, Université de Cergy-Pontoise, France (directeur de thèse pour la France); Ana Lucia Abrahão – Professeure en Sciences infirmières, Ecole de Sciences Infirmières, Université Fédérale Fluminense, Brésil (rapporteuse); Joris Thievenaz – Professeur en Sciences de l’éducation, Université Paris Est Créteil, France (rapporteur); Adriana Barbieri Feliciano – Professeure en Sciences infirmières, – Faculté de Sciences Infirmières, Université Fédérale de São Carlos, Brésil (Présidente).

La thèse visait à analyser le processus d’institutionnalisation de l’accouchement par césarienne au Brésil et en France selon une démarche socio-clinique institutionnelle. Le cadre théorique et méthodologique, par son caractère dialectique entre institué et instituant, a permis d’approcher le processus d’institutionnalisation. Par conséquent, la naissance est comprise comme un analyseur des institutions de « santé maternelle et infantile » et d’« éducation en santé ».

La présente recherche est partie prenante d’une étude plus vaste sur portant sur la naissance au Canada, en France et au Brésil. Les données sur lesquelles s’appuient cette thèse ont été produites entre 2016 et 2019, au Brésil et en France. Ceci lors de groupes de discussion de parents d’une part et de professionnels d’autre part, d’entretiens individuels avec des professionnels de la santé maternelle et infantile et avec des participants à un Comité de surveillance des décès maternels et infantiles, ainsi qu’avec des mères et des pères ayant vécu l’accouchement. Un journal de recherche a également été tenu tout au long de la recherche.

Les groupes de discussion étaient composés de professionnels des services traditionnels et alternatifs, de parents issus de milieux sociaux différents. Chaque groupe s’est réuni trois fois, ceci pour un total de 12 réunions qui ont toutes été transcrites. Les aspects éthiques de la recherche avec des êtres humains ont été respectés. Une analyse croisée a été effectuée entre les différents types de données, entre les services, entre les groupes et entre les pays, ceci de façon continue, à partir des matériaux produits. Trois axes d’analyse ont été retenus : Naissance par césarienne: 1) un analyseur de la condition féminine face à la médicalisation, 2) un analyseur des pratiques professionnelles et des discours, et 3) un analyseur de l’institutionnalisation de la naissance.

Les transcriptions ont fait l’objet d’une analyse thématique. Des synthèses transversales des entrevues ont été réalisées pour chacun des groupes interviewés. L’analyse a également été produite lors de restitutions aux participants. De façon générales, la démarche d’analyse des matériaux était basée sur l’approche d’analyse thématique des auteurs Mucchielli et Paillé.

Le Brésil et la France suivent des processus distincts concernant l’institutionnalisation de la césarienne. Le Brésil est le champion des accouchements chirurgicaux sans indication. La France, en revanche, présente une autre réalité, où les naissances sont essentiellement vaginales. Chacun des pays étudiés a sa propre structure sanitaire et éducative mais les deux sont imprégnés par une construction socio-historique et économique marquée par le patriarcat et la soumission féminine. La Nouvelle Gestion Publique influe sur les deux contextes nationaux, précarisant l’offre sanitaire dans un discours ou prédomine les impératifs économiques. En termes d’éducation et de santé, dans tous les pays, la grossesse est essentiellement comprise comme un processus physiologique et donne lieu à de nombreuses interventions sur le corps féminin. Les dimensions techniques et organisationnelles prédominent en soulignant la division intellectuelle et sociale du travail et des connaissances en santé. Les pratiques et les discours des professionnels (dans le processus de travail) influencent le choix de pratiquer (ou non) la césarienne. La progression ou la régression de ce phénomène est liée au degré de mise en œuvre des actions médicales dans les actions de santé.

Au moment de la réalisation de cette recherche doctorale, au Brésil, il y a une lutte entre l’institutionnalisation de l’accouchement par césarienne et sa désinstitutionnalisation. En France, en ce qui concerne les césariennes, une discussion sur la «césarienne active» apparait. Celle-ci exprime-t-elle le mouvement d’institutionnalisation de l’accouchement par césarienne dans ce pays ?

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Simone Santana da Silva, enfermeira, professora da Universidade do Estado da Bahia – Brasil, defendeu uma tese de doutorado dia 12 de novembro de 2019 na Universidade de São Paulo. Trata-se de uma pesquisa doutoral em cotutela entre a Universidade de Cergy-Pontoise que estudou o processo de institucionalização dos partos por cesariano no Brasil e na França segundo uma abordagem sócio-clínica institucional.

A banca julgadora foi composta por Cinira Magali Fortuna – Professora de Enfermagem , Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Brasil (orientadora brasileira); Gilles Monceau – Professor em Ciências da Educação, Universidade de Cergy-Pontoise, França (orientador francês); Ana Lucia Abrahão – Professora de Enfermagem, Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal Fluminense, Brasil (avaliadora); Joris Thievenaz – Professor em Ciências da Educação, Universidade Paris Est Créteil, França (avaliador); Adriana Barbieri Feliciano – Professora de Enfermagem – Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de São Carlos, Brasil (presidente).

A tese teve o objetivo analisar o processo de institucionalização de partos cesáreos no Brasil e na França segundo uma perspectiva da sócio-clínica institucional. O referencial teórico-metodológico, em seu caráter dialético entre instituído e instituínte, permitiu aproximar o processo de institucionalização. O nascimento é, portanto, compreendido como um analisador das instituições “saúde materno-infantil” e da “educação em saúde”.

Esta pesquisa é parte de um estudo mais amplo sobre o nascimento no Canadá, na França e no Brasil. Os dados em que esta tese se baseou foram produzidos entre 2016 e 2019, no Brasil e na França. Isso foi feito por meio de grupos focais com pais e profissionais, entrevistas individuais com profissionais da saúde materno-infantil (e Comitê de Vigilância dos Óbitos Materno-infantil brasileiro), com mães e pais que viveram a experiência do parto. Um diário de pesquisa também foi mantido ao longo da investigação.

Os grupos focais foram compostos de profissionais de serviços tradicionais e alternativos, de pais de diferentes extratos sociais. Cada grupo reuniu-se três vezes, num total de 12 reuniões que foram transcritas. Os aspectos éticos das pesquisas com seres humanos foram respeitadas. Foi realizada uma análise cruzada entre os diferentes tipos de dados, entre serviços, entre grupos e entre países, de modo contínuo, com base nos materiais produzidos. Três eixos de análises foram selecionados: Nascimento por cesariana:1) um analisador da condição feminina face à medicalização, 2) um analisador das práticas e discursos profissionais e 3) um analisador da institucionalização do nascimento.

Esses foram dispostos em quadros analíticos e organizados por grupo de entrevistados e cenários estudados. Em seguida realizaram-se sínteses horizontais das entrevistas, por grupos entrevistados. A análise também foi produzida durante o tempo de restituição aos participantes e foi baseada na abordagem de análise temática dos autores Mucchielli e Paillé.

O Brasil e a França demarcam processos distintos. O Brasil é campeão em partos cirúrgicos sem indicação. A França, por sua vez, apresenta outra realidade, em que os partos são em sua maioria vaginais. Foi possível apreender que embora cada um dos países pesquisados tenha sua estrutura sanitária e educativa peculiar, são marcados por uma construção sócio-histórica-econômica delineada pelo patriarcado e subjugação feminina. As marcas da Nova Gestão Pública influencia ambos os contextos nacionais e tornando a prestação de cuidados de saúde precarizados num discurso quem predominam os imperativso econômicos. Em termos educacionais e de saúde, em qualquer um dos países, a gravidez é compreendida como um processo fisiológico e desenvolvido com inúmeras intervenções sobre o corpo feminino. As dimensões técnicas e organizacionais predominam reforçando uma divisão intelectual e social do trabalho e do saber em saúde. As práticas e discursos dos profissionais (em seu processo de trabalho) influenciam na ocorrência (ou não) do parto cesariano. A progressão ou regressão disso relaciona-se com o grau de implementação de ações medicais nas ações de saúde.

No momento da realização dessa pesquisa doutoral, no Brasil há uma luta entre a institucionalização do parto cesariano em confronto com a sua desinstitucionalização. Na França, em relação às cesarianas há uma discussão sobre “cesariana ativa”. Isso seria o movimento de institucionalização do parto cesariano nesse país?

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